赖红昌教授
上海九院种植科主任
口腔种植支持固定修复
口腔种植支持活动修复等

上海九院种植牙口腔颅颌面种植科主任,教授、主任医师、博士生导师。现任中华口腔医学会口腔种植专业委员会副主任委员,国际口腔种植协会专家委员会委员...[详细]

赖红昌教授剖析:关于上颌窦提升术

更新时间:2017-02-17 09:20
       【摘要】上颌窦提升术是解决上颌后牙区骨量不足的常用方法。上颌窦提升术可分为上颌窦侧壁开窗术 (上颌窦外提升术)和经牙槽嵴入路的上颌窦冲顶提升术(上颌窦内提升术)。本文就上颌窦提升相关解剖、 上颌窦提升抗生素选择、上颌窦提升适应证把握、植骨方案选择、促生长因子的作用、上颌窦提升术的常见并发症和吸烟的影响作一论述。
 
       近年来种植修复已经成为缺牙患者的常规修复选择。然而由于骨量不足和骨质较差,在上颌后牙区的种植修复常常面临挑战。上颌窦提升术是解决上颌后牙区骨量不足的常用方法。上颌窦提升术可分为上颌窦侧壁开窗术和经牙槽嵴入路的上颌窦冲顶提升术。两者都已经被证明是可预期的技术,它们的3年种植体存留率分别为90.1%(95%CI:86.4%~92.8%)和92.8%(95%CI:87.4%~96.0%)(按种植体颗数算),平均3 年种植体留存率约为 83.4%(95% CI:75.4% ~89.1%)和 89.5%(95%CI:71.1%~96.4%)(按患者例数计算)。


 
 
        本文将对该领域研究热点及最新进展作一介绍。于上颌窦腔内骨面,由一薄层假复层纤毛呼吸道上皮和黏骨膜组成,是上颌窦腔重要的防御屏障。进行上颌窦提升时需要了解的解剖结构有:上颌窦黏膜厚度及窦腔病理性改变(如囊肿)、上颌窦颊侧骨壁的血管(图3)、上颌窦底颊腭侧骨壁夹角(A角)、上颌窦纵隔和棘突。
 
1、上颌窦提升相关解剖
 
        上颌窦位于上颌骨内,窦腔呈锥体形,平均体积约13 mL,其底为鼻腔外侧壁,其尖伸向上颌骨 颧突,上壁为上颌骨眶面,前外壁为上颌骨的前外面,后壁为上颌骨后面,下壁为上颌骨牙槽突。有纵隔存在时窦腔被分为两到数个互通或不通的腔隙。除了上颌窦近中壁和具有牙列的牙槽嵴外, 窦腔周围骨壁较薄。上颌窦黏膜(施耐德膜)内衬上颌窦黏膜增厚且窦腔有病理性改变可能会 增大上颌窦黏膜破裂及上颌窦感染的风险,过去 被认为是上颌窦提升的绝对禁忌证,但现在认为 这只是相对禁忌证,且没有证据显示会影响种植 修复的成功率,因此建议加强术后抗感染护理,有 条件者可先行治疗上颌窦炎症。上颌窦外提升时需要注意避免损伤到外侧壁的血管,上颌窦的血 供来源于眶下动脉(infraorbital artery,IOA)、腭大 动脉和上牙槽后动脉(posterior superior alveolar ar⁃ tery,PSAA)。PSAA 和 IOA 在上颌窦外侧骨壁内有很多侧支吻合,为上颌窦黏膜和上颌窦外侧壁 表面骨膜组织提供养分。上颌窦外侧壁血管呈弧形,最低点位于第一磨牙区域。上颌窦外侧壁血管下缘与上颌窦底和牙槽嵴顶的距离均值分别为8.25 mm 和 17.03 mm。血管直径平均为 1.18 mm。6.6%的上颌窦血管位于上颌窦外侧壁颊侧浅表面,64.3%位于上颌窦外侧骨壁内,29.1%位于上颌窦腔内。31%的上颌窦外侧壁血管下缘与牙槽嵴 顶距离小于15 mm,另外69%超过15 mm[3]。上颌窦底(即前文所述的上颌窦下壁)上方 3 mm、13 mm 和牙槽嵴顶上方15 mm 位置的上颌窦外侧骨壁厚度均值分别为1.67 mm、1.53 mm 和1.57 mm。因 此需要注意开窗的位置,并在术前拍摄锥形束CT 观察血管的位置。上颌窦底颊腭侧骨壁夹角也被 称为A 角,该角度与上颌窦颊腭向宽度有关,角度 越小,上颌窦越窄,颊腭侧骨壁斜度越大。当上颌 窦底不平、有窦底纵隔,或上颌窦腔较窄时,术中 上颌窦黏膜穿孔等并发症的发生率将会增加。穿 孔常常发生在尖锐的边缘或骨嵴处,比如上颌窦 纵隔(安氏纵隔)和棘突。因此上颌窦手术方案 可以根据解剖结构进行改良,可采取“开双窗”等 方式避开窦底纵隔和棘突等,从而减小黏膜穿孔 的风险。
 
2 、上颌窦提升术的抗生素使用方案
 
         目前尚无证据提示上颌窦提升术是否有必要进行预防性抗生素的应用。然而上颌窦提升术后 抗生素有效性的可能排序如下:氨苄西林、阿莫 西林-克拉维酸和环丙沙星,有条件者可进行药 敏检测帮助用药。一项对上颌窦提升术的细菌样 本药敏检测研究显示,18.1%的病例细菌培养呈阳性,其中45%为链球菌属,大部分为草绿色链球菌 组(61.1%),细菌对大环内酯类抗生素具有较强的抗药性。目前尚无良好设计的前瞻性队列研 究或随机临床对照试验详细描述上颌窦提升术时 抗生素使用方案(术前预防性使用?术后使用时 长?何种抗生素?口服或者静滴?),因此需要更多设计良好的临床研究来提供高等级证据。作者临床经验提示可在术后预防性使用抗生素,并使用滴鼻液防止鼻腔感染向上颌窦扩散。
 
3、上颌窦提升术适应证的把握
 
         根据过去达成的共识,当剩余骨高度(residual bone height,RBH)< 6 mm 时,推荐使用上颌窦外提升术。其中当4 mm ≤ RBH < 6 mm 时,推荐使用上颌 窦外提升术合并同期种植体植入。而当 RBH < 4 mm 时,推荐一期使用上颌窦外提升术后,二期再行种植体植入术[5]。而当RBH ≥ 6 mm 时,推荐使用上颌窦内提升术。然而随着种植体表面技术和种植理念的不断改进,单纯使用RBH 作为上颌窦提升术适应证的观点逐渐受到质疑。越来越多的研究证实上颌窦内提升术也可以在严重萎缩的上颌后牙区(RBH < 4 mm)获得较高的成功率。笔者的5 年前瞻性研究显示在保证种植体初期稳定性的基础上,在1 mm < RBH≤4 mm 的病例中上颌窦内提升 仍可以获得较高的种植体留存率。此外有学者 认为双层皮质骨融合(上颌窦底骨和牙槽嵴顶骨) 可能才是上颌窦内提升的风险因素,而非单纯的 RBH[7]。因此对于上颌窦提升术式的选择不应 仅仅着眼于 RBH,而应综合评估 RBH、种植体初 期稳定性、患者基本情况和是否有双层皮质骨融 合等。此外,近年来有手术器械如 CAS⁃KIT 等配 合水冲法提升上颌窦黏膜,可减少由于敲击提升 造成的不适感和上颌窦黏膜破裂的几率,然而目 前仍然缺乏高级别证据证实这些方法的临床疗效。上颌窦外提升可提升的高度由剥离上颌窦黏膜的程度决定,通常获得大于 6 mm 的提升高度是可预期的,可满足常规种植体的植入。而上颌窦内提升可提升的高度尚无明确定论,常规认为可以获得 4 mm 以内的提升高度。也有研究认为极限情况下可以获得6 mm 的提升高度,但是提升高度过高会带来额外的上颌窦黏膜破裂的风险。因此通常认为上颌窦内提升获得4~6 mm 的提升高度可预期性较低,而上颌窦黏膜的健康、窦底形态和术者的临床经验都是决定上颌窦内提升可提升高度的因素。
 
4、上颌窦提升术植骨方案的选择
 
        上颌窦外提升后需要使用植骨材料填充提升后的上颌窦内以维持空间,帮助上颌窦内成骨。 可以使用的植骨材料有:自体骨、同种异体骨、异 体骨和人工合成骨。过去认为上颌窦外提升植骨的金标准为:自体骨混合人工骨粉(成功率分别为 自体骨混合人工骨粉95.7%,单独人工骨粉92.5%, 自体骨颗粒84.3%,块状自体骨80.1%)[1]。目前没有证据显示各种类型骨替代材料对种植体成功率有显著影响[8]。最新的研究尝试使用块状人工骨(Bio⁃oss Collagen)代替骨粉进行上颌窦骨移植。RBH < 4 mm 时,推荐一期使用上颌窦外提升术后,二期再行种植体植入术[5]。而当RBH ≥ 6 mm 时,推荐使用上颌窦内提升术[5]。然而随着种植体表面技术和种植理念的不断改进,单纯使用RBH 作为上颌窦提升术适应证的观点逐渐受到质疑。越来越多的研究证实上颌窦内提升术也可以在严重萎缩的上颌后牙区(RBH < 4 mm)获得较高的成功率。笔者的5 年前瞻性研究显示在保证种植体初期稳定性的基础其潜在的优点在于 Bio⁃oss Collagen 可应用于上颌窦黏膜穿孔或局部难以获得足量自体骨的上颌窦外提升病例中。一项前瞻性临床队列研究比较了Bio⁃oss Collagen 和颗粒状无机小牛骨(Bio⁃oss)混合自体骨应用于上颌窦骨移植的临床疗效[9],结果显示两者的组织学形态参数相似。
 
        上颌窦内提升时是否需要使用植骨材料存在较多的争议。上颌窦内提升应用于临床的早期,常使用植骨材料(自体骨、同种异体骨、异种骨和人工合成骨)来维持被提升后的上颌窦黏膜下的 空间,研究显示该方法具有较高的种植体成功率, 且植骨材料可以帮助上颌窦内新骨生成[10]。此 后,逐渐有临床学者尝试上颌窦内提升术时不使 用任何植骨材料。研究显示不植骨技术同样可以 获得较高的种植体成功率,同时研究认为上颌窦 黏膜和上颌窦底的骨面具有成骨分化潜力[11]。
 
        笔者对该研究热点进行深入研究,通过动物 实验[12]和随机临床对照试验[13]证实:是否使用植 骨材料不影响上颌窦内提升术后的种植体成功 率;使用植骨材料可以获得更多的窦内成骨。该 结论也获得了一些随机临床对照实验和系统回顾 研究的支持,因此可以认为上颌窦内提升术植骨 或不植骨都可以获得良好的临床疗效[14⁃15]。
 
5、 促生长因子在上颌窦提升术中的作用
 
         目前认为上颌窦外提升术同时使用促生长因子并没有显著的临床疗效。尽管许多体外研究显 示促生长因子,如骨形成蛋白2(bone morphogenet⁃ ic protein⁃2,BMP ⁃2)、碱性成纤维细胞生长因子 (basicity fibroblast growth factor,bFGF)、富血小板纤 维蛋白(platelet rich fibrin,PRF)和富血小板血浆 (platelet rich plasma,PRP)等,可以促进成骨细胞生长和分化[16-17]。然而临床试验与体外研究的结果大相径庭。一项随机临床对照试验比较了以双磷 酸钙为载体的大肠杆菌来源重BMP⁃2 和Bio⁃oss在上颌窦提升中的临床疗效,结果显示在术后24 周 时促生长因子没有显著增强上颌窦内骨再生[18]。 Lin 等[19]对上颌窦提升术中人重组 BMP⁃2 的作用 做了系统回顾,研究纳入了 6 篇随机临床对照试 验,结果显示无论是否使用BMP⁃2,上颌窦提升后 的临床数据和形态学数据都是相似的。一篇稍早 的系统回顾显示富血小板血浆的使用并不能促进 上颌窦内的骨生成[20]。体外研究和临床研究结果大相径庭的原因可 能是由于促生长因子在体内没有合适的载体,造 成生长因子降解或者释放过快造成的。许多研究 都致力于研发合适的生长因子载体,目前主要的 载体有羟基磷灰石、三磷酸钙和聚氧乙烯等高分 子可降解材料[21]。然而这些载体的临床应用价值 仍有待验证。
 
6 、上颌窦提升术的并发症
 
        上颌窦外提升术的常见并发症包括上颌窦黏膜破裂、骨移植失败和术后感染肿胀等。上颌窦黏膜破裂是最常见的并发症,可通过观察游离骨块或上颌窦黏膜是否随呼吸起伏判断,其平均发 生率为19.5%(95%CI:0~58.3%)。小面积黏膜破裂(小于 2 mm2)可以使用胶原膜覆盖穿孔处或者 选择块状人工骨替代材料(如 Bio⁃oss Collagen),大面积黏膜破裂需要放弃上颌窦外提升术。上颌 窦外提升的骨移植失败发生率为 1.9%(95%CI: 0~17.9%)。上颌窦外提升术术后感染肿胀的发 生率为2.9%(95%CI:0~12.0%)[1]。上颌窦内提升术的并发症包括上颌窦黏膜破裂、术后感染和眩晕症等。上颌窦黏膜破裂是最常见的并发症,可通过捏鼻鼓气试验判断,其平均 发生率为 3.8%(95%CI:0~21.4%)。当不使用植骨材料时,小面积的上颌窦黏膜破裂并不会影响 种植修复的成功,但应该加强鼻腔的抗感染措施以避免感染向上颌窦扩散。上颌窦内提升术后感 染的平均发生率为 0.8%(95%CI:0~2.5%),可通过系统性应用抗生素和局部冲洗来应对。眩晕症 是极为罕见的并发症,术中应注意动作轻柔,切忌 提升时使用暴力[2]。
 
7、 吸烟对上颌窦提升术的影响
 
        吸烟可能增加种植体边缘骨吸收,从而对上颌窦提升后的种植体留存率有不利影响(尤其是RBH 较低的患者)。一篇稍早的系统回顾(3 篇前 瞻性,5 篇回顾性)显示 62.5%的文献都报道吸烟对种植体留存率有不利影响。Meta 分析显示吸烟 者种植体失败的风险显著高于非吸烟者[22]。另 一篇最新的系统回顾显示吸烟组患者的种植体边缘骨丧失显著高于非吸烟组患者[23]。因此对于有严重烟瘾的患者进行上颌窦提升时,需要做好 详尽的术前准备,并对患者进行宣教。
 
8 、 小 结
 
       上颌窦提升术是解决上颌后牙区骨量不足的常用手段,可分为上颌窦外提升和上颌窦内提升 术,两项技术都具有较高的种植体成功率。上颌 窦提升术式的选择不应仅仅着眼于 RBH,而应综合评估RBH、种植体初期稳定性、患者基本情况和 是否有双层皮质骨融合等。上颌窦黏膜破裂是最 常见的并发症。自体骨混合人工骨粉仍是上颌窦外提升植骨的金标准,块状人工骨是潜在的选项。上颌窦内提升术植骨或不植骨都可以获得良好的临床疗效。上颌窦提升术的抗生素有效性排序如下:氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸和环丙沙星。吸烟对种植体边缘骨吸收及上颌窦提升后的种植体留存率有不利影响。

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